등  록  포  기  원

소   속 :         중학교

수험번호 :

성   명 :

본인은 2021학년도 경기도 (      )고등학교 신입생으로 합격하였으나 (                      ) 사유로 등록을 포기합니다.

2021.    .     .

학생 성명 :             (인)

학부모 성명 :            (인)

(               )고등학교장 귀하